Een paar jaar geleden schreef ik het onderstaande artikeltje. Ik kreeg een antwoord van een voormalige hoge ambtenaar uit de zorg. Zijn antwoord is in de rechte letter, wat van mij afkomstig is in schuinschrift. Ik vind de discussie interessant genoeg en publiceer hem in haar geheel met zijn toestemming.
Verbeter nu eindelijk de organisatie van de zorg eens!
Zorg die een verstandig mens zelf inkoopt via een Pgb is goedkoper en beter dan de in natura verstrekte zorg van een instelling.
Dat zei Pieter Hilhorst op 13/9/11 in de Volkskrant en hij had gelijk, denk ik. Maar lang niet alle mensen die zorg nodig hebben zijn verstandig of hebben een omgeving waar ze met hun zorgbehoeften terecht kunnen. Mantelzorg wordt vaak gratis verstrekt door de omgeving en daarom kosten Pgb’s de overheid geld dat ze ook in haar zak had kunnen houden. Dat vindt U misschien niet eerlijk maar dat hoeft ook niet. Een rechtvaardige verdeling van negatieve en positieve overheidsuitgaven over de bevolking is toch een illusie. Daarnaast vormen Pgb’s zo ongeveer de meest fraudegevoelige vorm van zorg die er is. Om die twee redenen rijzen de kosten van het systeem de pan uit. Afschaffen wordt onvermijdelijk, tenzij we bereid en in staat zijn de zorg op een heel andere manier te gaan organiseren.
Dat zou als volgt kunnen:
we openen van overheidswege klinieken voor acute zorg, d.w.z. voor trauma’s, voor levensbedreigende ziekten en voor onduldbaar lijden. De daar verstrekte zorg is gratis en voor iedereen op dezelfde manier toegankelijk. Deze klinieken worden uit de algemene middelen gefinancierd. Er is geen verzekering voor en geen premie en de externe administratie wordt beperkt tot het bijhouden van een status per patiënt via een computerprogramma dat voor het hele land hetzelfde is en toegankelijk voor iedere arts.
Alle andere zorg wordt via de markt verstrekt. Wie onvoldoende geld heeft om zijn zorg of andere noodzakelijke kosten van levensonderhoud te betalen moet dat aantonen en krijgt een uitkering via de Bijstand.
Dat is een nationale gezondheidszorg voor een deel van het aanbod, maar dat is het tegenwoordige systeem ook. Het bestaande systeem is alleen onnodig duur en ingewikkeld. Alle niet acute zorg halen we uit het systeem en daardoor wordt het weer betaalbaar. Simpel toch?
Ik kreeg de volgende reactie van de betrokken ambtenaar :
Hallo Toon,
Mooi is dat, de bewijslast omdraaien. Mijn veronderstelling is dat de te hoge kosten, hier en in de omringende landen, een gevolg zijn van een te groot zorgverbruik aan de niet essentiële kant van de zorg. Ik zou wat absoluut essentieel is willen scheiden van de rest. De rest is op zich niet urgenter dan de andere kosten van levensonderhoud. Wat je voorstelt lijkt op het systeem waarmee we na de oorlog begonnen zijn. Met dien verstande dat het voor iedereen toegankelijk is en er geen verzekering voor geldt. Erg veel administratie en controle minder. Particuliere ziektekostenverzekeringen en daarnaast voor bepaalde bevolkingsgroepen nee, voor iedereen een karig verplicht verzekeringspakket. Al vond men ook toen de kosten hoog, ze zijn niet te vergelijken met die van nu. De gezondheidszorg van nu heeft een compleet andere schaal, evenals de kosten. Daar ligt het probleem. We moeten de schaal van de zorg en vooral van de gezondheidszorg verlagen. Voor een vergelijking kun je beter kijken naar de landen om ons heen. Als je de kosten van de gezondheidszorg in de westerse landen vergelijkt zie je, ondanks soms behoorlijke grote systeemverschillen, geen opvallende verschillen in kosten. Dat zou heel goed kunnen komen doordat de kosten stijgen tot de grens van het aanwezige budget. Tenminste als je kijkt naar de kosten in verhouding tot het BNP. Er is een duidelijk verband tussen de hoogte van het BNP en het percentage dat daarvan aan gezondheidszorg wordt besteed. Hoe hoger de welvaart, hoe hoger het percentage van het overheidsbudget dat men bereid is aan gezondheidszorg te besteden. Hoe hoger de welvaart, hoe groter het aandeel van de zorg in de bestedingspatroon. Alleen Engeland en de V.S. springen er uit. Engeland door lagere bestedingen dan de norm en de V.S. door (fors) hogere. Voor zover ik het kan zien is de norm het probleem en zijn het niet de afwijkingen ervan. Statistisch zal er altijd een aan de bovenkant en een aan de onderkant uitspringen, maar in de hele westerse wereld wordt te veel uitgegeven aan gezondheidszorg. Wijst dat op een betere of slechtere organisatie van de zorg? Niet noodzakelijk. Engeland kampt met wachtlijsten, verouderde gebouwen en te weinig personeel. Onderbesteding en te weinig kwaliteit, dus. Wie dat niet wil ‘goes private’. De V.S. kennen grote verschillen in kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Voor wie de hoge kosten kan betalen is er geen betere gezondheidszorg. Amerika heeft een te grote nadruk op de risicoaansprakelijkheid van de zorgverstrekkers. Dat verhoogt niet alleen de kosten van de ziekteverzekeringen maar leidt tot allerlei kostenverhogingen in de technische voorzieningen in de zorg. Er is geen eenduidig recept voor een kosteneffectieve organisatie van de zorg, omdat je rekening moet houden met de consequenties voor kwaliteit en toegankelijkheid, maar iedereen is er wel naar op zoek. Hoe kleiner het aangeboden pakket hoe goedkoper het overheidsaandeel in de zorg. Van het mindere dat je aanbiedt kun je de kwaliteit en de toegankelijkheid garanderen, van het onbegrensde zorgaanbod van tegenwoordig niet. Wij in de V.S en de V.S. bij ons. Natuurlijk maken een paar procenten BNP (ook tienden van procenten) per saldo veel uit en daarom moet je kritisch zijn op de organisatie van de zorg. Nu de economie niet of nauwelijks groeit heeft de gezondheidszorg een probleem.
In vergelijking met andere westerse landen geeft Nederland bijvoorbeeld veel uit aan langdurige zorg. In geen ander land hebben ze de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg en de GGZ via een volksverzekering bekostigd. De kosten zijn hoog (39% van de zorgkosten) en de uitvoering is ondoelmatig. En heel ongelijk. Voor hetzelfde geld geeft de ene verpleeg- en bejaardenorganisatie veel betere zorg dan de andere Als je de organisatie van de zorg wilt aanpakken vanwege de betaalbaarheid, moet je daar beginnen. Andere landen laten grote delen van de langdurige zorg over aan de familie of aan de gemeenten. Mantelzorg was een belangrijk onderdeel van de zorg die gefinancierd werd met pgb’s Ook zonder financiering door de overheid zullen naasten hulp blijven bieden Misschien ook niet ideaal, maar wel goedkoper. Het probleem met het PGB is maar een klein deel van de kostenproblematiek van de AWBZ. Op zich is zorgverlening die via een PGB wordt geregeld veel goedkoper dan instellingszorg. Maar: de vaste lasten van de instellingen blijven bestaan en worden door de verzekering betaald. Op langere termijn kunnen een aantal zorginstellingen worden afgeschaft als we de zorg efficiënter organiseren. Dan dalen ook de vaste kosten, Nu we een goed overzicht krijgen bijvoorbeeld over de kwaliteit van de ziekenhuizen zouden we nieuwe en efficiënte klinieken kunnen stichten in de buurt van de slechtste ziekenhuizen en die dan sluiten. Verder: veel mensen vinden een PGB aantrekkelijk omdat ze eigen baas blijven, terwijl zij er niet over zouden peinzen om van instellingszorg gebruik te maken. Er wordt dus een nieuwe markt aangeboord, waarop politiek Den Haag niet gerekend heeft. Helder ja. Pgb’s zijn een voortreffelijk idee als men de fraudegevoeligheid weet te elimineren en onnodig gebruik. Het Kamerdebat van deze week was een gemiste kans.
De kosten van de gezondheidszorg groeien verder vooral doordat mensen met aandoeningen langer blijven leven (de gezondheidszorg is veel effectiever geworden) en doordat de zorg een kapitaalintensieve sector is (gebouwen, apparatuur, heel veel werknemers – ruim 10% van de beroepsbevolking). Voor een belangrijk deel omdat door zorginstellingen meer wordt aangeboden dan waar strikt genomen behoefte aan bestaat. Zolang we vinden dat iedereen op gelijke wijze toegang moet hebben tot professionele zorg ( maar niet alle professionele zorg ) en we hoge eisen stellen aan de kwaliteit, zullen de kosten stijgen: wat we ook doen. Wat we moeten doen is uitsluitend essentiële zorg aanbieden via de overheid en de rest via de markt. Dat is een politieke beslissing; we hebben nu een rechtse regering en die zou dat moeten kunnen. De mate van stijging kunnen we proberen te beïnvloeden door efficiënter te werken: minder gebouwen, minder mensen, geen arts als een verpleegkundige voldoende is. Vooral ook kleinere organisaties en minder bestuurslagen.
Of je hier op den duur mee kunt volstaan hangt vooral van de economische groei af. Ga er eens vanuit dat de groei stokt. De stijging van de kosten van de zorg kon de afgelopen jaren worden bekostigd uit de groei van de economie. Zij het dat een steeds groter deel van de groei naar de zorg ging. Op den duur niet te handhaven, zou je dus zeggen. Bij een economie die niet groeit of zelfs krimpt, wordt het probleem snel acuut. Dan zul je er niet aan ontkomen om een groter deel van de kosten voor eigen rekening en verantwoording te laten komen. Als ik een gok moet wagen:
- de AWBZ wordt ontmanteld en de voorzieningen worden verkaveld over rijk, gemeenten en verzekeringen.
- de basisverzekering wordt overeind gehouden, maar ingeperkt door eigen risico, eigen bijdrage en pakketverkleining.
- daardoor wordt het terrein van de aanvullende verzekering uitgebreid.
- de zorgtoeslag wordt ingeperkt en uiteindelijk ingebouwd in de bijstand.
Je komt daardoor dicht in de buurt van jouw voorstel. Ik denk overigens niet dat de zorg dan voor iedereen betaalbaar zal blijven. Misschien wel de basisverzekering, maar een behoorlijke aanvullende verzekering zal voor mensen onder modaal niet of moeilijk te betalen zijn. De problemen gaan komen voor modaal tot twee keer modaal. Wat daar onder zit heft machtige politieke beschermheren en –dames. Dat geldt vooral voor mensen met een hoog risico: chronisch zieken e.d. Het lijkt me allesbehalve een simpele oplossing, maar misschien wel onontkoombaar. Wanneer een zorgvuldige analyse wordt gemaakt van de urgente en onontkoombare medische kosten die voor rekening van de overheid moeten worden gebracht uit ethische overwegingen, dan hebben we in elk geval een prioriteitenschema waar we mee vooruit kunnen.
Doe onze groeten aan Anne Chris,
Groeten, ook aan Dita.
Jan
Blog van Toon Kasdorp 